[보고서] 간호기록 작성법
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작성일 20-08-28 01:11
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[보고서] 간호기록 작성법
Ⅰ. 간호기록 작성법
⑴ 간호를 실시하기 전 제공된 간호를 기록하기전에 다른 동료의 기록을 읽는다.
⒂ 다른 사람의 요청으로 기록 내용을 변경하지 않는다.
⑻ 기록 참여자는 환자치료의 공적 기록이므로 치료나 간호에 참여한 간호사는 제한한다.
(16) 부정확 또는 누락으로 인한 실수, 사고를 숨기지 않는다.
⑸ 환자에게 발생된 일과 제공된 간호를 정확하게 기록한다.
⑼ 승인된 약어와 기호를 사용한다.
⒁ 다른 사람 대신 기록이나 서명을 시행하지 않는다.
⑽ 모든 기록 후에는 내용을 작성한 간호사의 서명이 있어야 하며 서명시는 full name으로 기록한다.
⑿ 의무기록지의 환자명과 환자번호를 확인하기 전에는 기록을 하지 않는다. 연필은 사용하지 않는다.
⑷ 환자의 행위를 기술하고 필요한 경우 환자가 말한 것을 인용한다. 날짜 표기는 년, 월, 일 두자리씩 표기하며 한 장의 서식지에 연도 표기가 반복될 경우 다음 기록에서 省略될수 있따 오전, 오후가 혼돈되지 않도록 am, pm을 사용한다. 또한 교육과 연구를 목적으로 앞으로 의료요원이될 학생에게는 기록 열람을 허용하기로 한다.
Ⅱ. 간호 행위별 간호기록
⑴ 투약기록
- 날짜, 약명, 용량, 시간, 경로 , 횟수, 중단일, 알레르기, 정보기록
- 즉시 기록으로 중복투약 …(省略)
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다.
⑹ 가능한 한글 및 한자로 기록하고 부득이한 경우 영문으로 한다.
⑺ 모든 기록은 변하지 않고 마이크로 필름으로 복제할 때 선명하게 하기위해 검정색 볼펜(필요시 적색 볼펜)을 사용하고 기관에 따라 야간 근무시 적색 볼펜을 사용하여 기록하기도 한다.
⑾ 장이 바뀌면 날짜, 시간 뒤에 “계속”(to be continued)라고 표기한다.
⑵ 모든 기록지 첫단에 날짜와 시간을 적어야 하며 이는 법적 측면 뿐 아니라 간호의 안전성 확복를 위한 측면에서도 필수적이다.
⒀ 간호나 처치를 시행하기 전에 미리 기록하지 않는다.
⑶ 환자의 기본 인적 정보인 병록번호, 성명, 주민등록 번호 등을 모든 기록지 좌측상단에 표기한다.
